Η Ρομποτική Γυναικολογία μέσα από τη Διεθνή βιβλιογραφία

Η Ρομποτική Γυναικολογία μέσα από τη Διεθνή Βιβλιογραφία

Η πρώτη γυναικολογική λαπαροσκόπηση περιγράφθηκε από τον Ott από το Petrograd, ο οποίος το 1901 κατάφερε να επισκοπήσει τη κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας έναν καθρέφτη κεφαλής και έναν κολπικό διαστολέα.

Ωστόσο, μόλις το 1964, στα πλαίσια του Πρώτου Παγκοσμίου Συμπόσιου της Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης αρχίζει να εξαπλώνεται το ενδιαφέρον για τη λαπαροσκοπική στείρωση, την ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών, και άλλες λαπαροσκοπικές γυναικολογικές επεμβάσεις. Χρειάστηκαν 4 δεκαετίες για την ευρεία διάδοση αυτών των επεμβάσεων.

Παρόλο που οι γυναικολόγοι ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία, ο ρόλος της ρομποτικής χειρουργικής στη γυναικολογία , αναδείχθηκε μέσα από άλλες χειρουργικές ειδικότητες. Πρωτοπόρος της ρομποτικής χειρουργικής στη γυναικολογική βιβλιογραφία είναι ο Mettler  και οι συνεργάτες του, ο οποίος χρησιμοποίησε το σύστημα AESOP σε 50 γυναικολογικές επεμβάσεις. Στην υποειδικότητα της αναπαραγωγικής ενδοκρινολογίας, η κύρια εφαρμογή της ρομποτικής τεχνολογίας είναι η μικρο-χειρουργική αποκατάσταση της βατότητας των σαλπίγγων. Χρησιμοποιώντας το σύστημα Zeus, πραγματοποιήθηκαν οι πρώτες μικρο-χειρουργικές αναστομώσεις  σαλπίγγων σε 6 θηλυκούς χοίρους το 1998. Οι επεμβάσεις αυτές δίνουν έμφαση στο πόσο αποτελεσματικά είναι τα ρομποτικά συστήματα στην εφαρμογή λεπτομερών κινήσεων, στην ενδοκοιλιακή συρραφή, στην τρισδιάστατη όραση, και τη μεγέθυνση ώστε να υποβοηθούν τη μικροχειρουργική.

Ο Advincula και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν την εμπειρία τους στην ρομποτική λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή.  Συμμετείχαν 35 γυναίκες με μέσο αριθμό ινομυωμάτων 1.6 (εύρος 1-5 και μέση διάμετρος 7.9cm - εύρος 6.6-9.9cm), μέσου βάρους 223-244g, και με μέση απώλεια αίματος 169-198mL. Σε 5 περιπτώσεις ο χειρουργικός χρόνος ξεπέρασε τα 350 λεπτά. Υπήρξε προοδευτική ελάττωση του χειρουργικού χρόνου με την αύξηση της χειρουργικής εμπειρίας. Σε 3 περιπτώσεις απαιτήθηκε μετατροπή του χειρουργείου σε λαπαροτομία.  Στη βιβλιογραφία υπάρχουν 7 δημοσιεύσεις που συγκρίνουν τη ρομποτική ινομυωματεκτομή με τη συμβατική. Πέρα από τη διαφορά στο κόστος, αναφέρεται ότι η ρομποτική μέθοδος πιθανώς να μη προσφέρει τίποτα στα χέρια ενός πολύ έμπειρου χειρουργού λαπαροσκόπησης, εντούτοις αυξάνει σημαντικά τη δεξιοτεχνία σε αναπτυσσόμενο χειρουργό λαπαροσκόπησης. Σε άλλη μελέτη αναφέρεται η μικρότερη απώλεια αίματος και η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, καθώς και η βελτιωμένη συρραφή της μήτρας στο οπίσθιο τοίχωμα όπου με τη συμβατική λαπαροσκόπηση είναι δυσχερέστερη. [11,12]

►Το ρομπότ ως βοηθός στο χειρουργείο: 

Σε μελέτη στη Γερμανία που ανακοινώθηκε τον Οκτώβριο του 2010, σε 100 γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις χρησιμοποιήθηκε ως βοηθός είτε το ρομπότ, είτε συμβατικός χειρουργικός βοηθός. Η μελέτη περιελάμβανε απλές και σύνθετες γυναικολογικές επεμβάσεις όπου κατεγράφησαν παράμετροι όπως ο χειρουργικός χρόνος, η σταθερότητα της εικόνας, ο αριθμός των διορθώσεων, η ευελιξία της κάμερας καθώς και η ικανοποίηση του χειρουργού ως προς την εργονομία της μεθόδου. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά καλύτερα στην ομάδα επεμβάσεων που χρησιμοποιήθηκε το ρομπότ ως βοηθός, αναφορικά με την σταθερότητα της εικόνας (10 vs 7, P<0.001), τις λιγότερες διορθώσεις (1 vs 5, P<0.001) και την εργονομία του χειρουργού (10 vs 7, P<0.001). [1]

              

►Ρομποτική χειρουργική στη γυναικολογική ογκολογία

Η ριζική υστερεκτομή αποτελεί κλασική και αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης στο πρώιμο καρκίνο του τραχήλου. Η ρομποτικά υποβοηθούμενη επέμβαση επιτρέπει τη διεξαγωγή της με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Στη μελέτη του Geisler 30 ρομποτικές ριζικές υστερεκτομές τύπου ΙΙΙ συγκρίθηκαν με 30 ανοικτές ριζικές τύπου ΙΙΙ που είχαν πραγματοποιηθεί στο παρελθόν. Ο δείκτης σωματικού βάρους (BMI), το μήκος της επέμβασης, ο αριθμός λεμφαδένων, η απώλεια αίματος, η διάρκεια νοσηλείας, και οι επιπλοκές συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.

Οι ασθενείς στις 2 ομάδες είχαν παρόμοιο σωματικό βάρος (ΒΜΙ=34 για τη ρομποτική και ΒΜΙ=32 για την ανοικτή). Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 154’ στη ρομποτική και 166’ στην ανοικτή. Η μέση απώλεια αίματος είναι 165mL για τη ρομποτική και 323mL για την ανοικτή μέθοδο (P = 0.001). Ο μέσος αριθμός λεμφαδένων ήταν 25 στη ρομποτική και 26 στην ανοικτή επέμβαση  (P = 0.45). Ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 1.4 ημέρες στην ρομποτική ομάδα και 2.8 ημέρες στην ανοικτή (P < 0.001). Τα όρια παρασκευής στα παραμήτρια ήταν ανάλογα και στις δύο ομάδες.

Συμπερασματικά η ρομποτική χειρουργική μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία στο καρκίνο του τραχήλου, με ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς την απώλεια αίματος, το χειρουργικό χρόνο, το λεμφαδενικό καθαρισμό και τη μειωμένη νοσηλεία. Επιπλέον μελέτες απαιτούνται προκειμένου να προσδιοριστούν τα μακροχρόνια αποτελέσματα της. [2]

Η αποτελεσματικότητα του ρομποτικού συστήματος στη θεραπεία του καρκίνου του ενδομητρίου έχει αποσαφηνιστεί. Οι τελευταίες μελέτες αναλύουν το κόστος της ρομποτικής επέμβασης, ενώ στις άλλες παραμέτρους τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με τις παλαιότερες μεθόδους.[3-5]

Δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές για την εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος στη θεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών.

►Επεμβάσεις Στήριξης του Κόλπου (Κολποπηξίες)

Υπολογίζεται ότι 1 στις 9 γυναίκες θα υποβληθούν σε υστερεκτομή κάποια στιγμή στη ζωή τους και μέχρι 10% εξ’ αυτών θα χρειαστούν χειρουργική αποκατάσταση συμπτωματικής πρόπτωσης σημαντικού βαθμού. Η αναζήτηση του τύπου της χειρουργικής αποκατάστασης που θα επιφέρει τον καλύτερο συνδυασμό ασφάλειας, αποτελεσματικότητας και αντοχής στο χρόνο είναι μία συνεχιζόμενη διαδικασία όπως φαίνεται από την πληθώρα των χειρουργικών τεχνικών για την αποκατάσταση της πρόπτωσης. Προφανώς καμία από αυτές δεν αποτελεί την ιδανική λύση για κάθε ασθενή και η τελική επέμβαση εξατομικεύεται. Σήμερα, η διακοιλιακή ιεροκολποπηξία αναφέρεται σε πολλές μελέτες ως η τεχνική με τα μεγαλύτερα μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας στην αντιμετώπιση της βαριάς πρόπτωσης (93-100%).  Οι στόχοι κάθε επέμβασης της πρόπτωσης του κολπικού θόλου είναι η αποκατάσταση της ανατομίας, η διατήρηση της σεξουαλικής ικανότητας και η αντοχή των αποτελεσμάτων.

Η χρησιμότητα της ρομποτικής χειρουργικής στη γυναικολογία περιγράφεται παραστατικά στη δημοσίευση των D.S.Elliott, G.K.Chow, M.Gettman [6] με την εφαρμογή της στην αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κολπικού θόλου.

Η λαπαροσκοπική και ρομποτική ιεροκολποπηξία αποτελεί επέμβαση ρουτίνας σε πολλά τριτοβάθμια κέντρα στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Ο Judd JP και οι συνεργάτες του από το Duke University-North Carolina ανακοίνωσαν τον Αύγουστο του 2010 μια συγκριτική μελέτη μεταξύ της κοιλιακής, λαπαροσκοπικής και ρομποτικής ιεροκολποπηξίας. Η σύγκριση αφορούσε το χρόνο του χειρουργείου (κοιλιακή 170’, λαπαροσκοπική 269’, ρομποτική 328’), την απώλεια αίματος (3.8%, 1.8% και 1.4% αντίστοιχα), το χρόνο νοσηλείας ( 2.7 ημέρες, 1.8 ημέρες και 1.0 ημέρες αντίστοιχα) και το κόστος της επέμβασης. [7] Ανάλογα συμπεράσματα διατύπωσε ο  Swan από το πανεπιστήμιο της Florida. [8]

 Στην Ελλάδα, πραγματοποιούνται επεμβάσεις ρομποτικής χειρουργικής από το 2006. Οι πρώτες ρομποτικές επεμβάσεις έγιναν από την ομάδα του κ.Κ.Κωνσταντινίδη, Διευθυντή της Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής Κλινικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Στις επεμβάσεις αυτές περιλαμβάνονται γυναικολογικές επεμβάσεις, όπως αφαίρεση κύστεων ωοθήκης, υφολική υστερεκτομή, εκπυρηνίσεις ινομυωμάτων  και επεμβάσεις για ενδομητρίωση.